医养结合在健康老龄化中的地位、作用及实施建议（何芳珍）

医养结合在健康老龄化中的地位、作用及实施建议

华中师范大学老龄问题研究中心

         湖北省科普作家协会医学专业委员会常务委员     何芳珍

湖北省老年学学会老年社会学专业委员会委员 

摘要：健康是老年人的 基本需求，世界卫生组织(WHO)于1990年提出“健康老龄化”的目标，距今已25年，在1999年国际老人年，WHO又提出”积极老龄化“的口号，近几年先后又有人提出成功老年化、生产性老龄化，这就更需要以健康做坚实的基础，而老年人大多患有心脑血管病、糖尿病、老慢支或慢阻肺及老年性骨病，高血压、高尿酸、血脂异常更是扼杀老人健康的沉默杀手 ，癌症也特别“青睐”老年人 ，这些老年人容易罹患的慢性病，严重妨碍健康老龄化 。本文将从我国老人健康素养状况、慢病罹患状况及管理 、心脑血管病抢救时间窗 、慢性病的三级预防等不同视角，阐明医养结合在健康老龄化中的地位、作用及实施构想。

关键词：医养结合 健康老龄化 老年慢性病 地位作用   实施构想

我国60岁及以上老年人口达到1.5989亿，约占总人口的12%，而且我国人口老龄化呈现新的特点即老年人口增速加快，1999年以来老年人口年均增加311万人，今后将以年均增加800万人的规模递增，且高龄老人和失能老人大幅增加，目前80岁以上老人达1805万，并开始以均100万以上的速度增长，城市老人失能和半失能的达到14.6%，农村已超过20%，面对我国未富先老，及正在到来的人口增长高峰，对我国经济社会发展必然带来深刻的影响，医疗费用等各方面的压力将越来越大，为此，我们必须采取措施，促进积极老龄化、健康老龄化，尽量减少失能及半失能老人的比例，减少亚健康、不健康的老年人群。而医养结合在居家、社区、机构不同层次的养老方式中，是最佳的措施。

健康是老年人的 基本需求，对于慢性病占老年人八成的老年群体，医疗是不可或缺的。世界卫生组织（WHO）于1990年提出实现“健康老龄化”的目标。根据世界卫生组织1946年章程中关于健康的经典定义：“健康是身体、心理和社会功能的完美状态”。因此，“健康老龄化”应该是老年人群的健康长寿，群体达到身体、心理和社会功能的完美状态。在1999年国际老人年的世界卫生日，世界卫生组织提出了“积极老龄化”的口号。“积极老龄化”表达比“健康老龄化”更为广泛的意思。“积极”一词不仅仅指身体活动能力或参加体力劳动，而且指不断参与社会、经济、文化、精神和公民事务。“积极老龄化”是指在老年时为了提高生活质量，使健康、参与和保障的机会尽可能获得最佳机会的过程，适用于个体和人群。“积极老龄化”的目的在于使所有年龄组的人们，包括那些体弱者、残疾和需要照料者，延长健康预期寿命和提高生活质量。近年提出的成功老龄化、生产性老龄化，则更是要求老年人具有健康的身体，充沛的精力，参与社会，实现老A有所为、老有所成、老有所立、老有所用，使老年有价值、有意义、有尊严地度过，尽情释放生命最后的能量和光芒，让老年之光照亮社会，老年之“为”服务家国，成为利他型的老人，生产性的老龄化，这样，老人本身也就活得有意义、有尊严。

一、医养结合在促进健康老龄化中的作用地位：

首先，从我国目前老年人群健康素养、养老状况来看医养结合在健康老龄化中的重要地位。

健康素养指个人获取和理解健康信息，并运用这些信息维护和促进自身健康的能力，它是健康的决定因素。健康素养高表现为健康观念新，健康意识强，健康知识丰富；防病能力强，生活方式良好、没有不良嗜好；健康信息甄别能力强，能正确寻医问药；疾病知晓、干预及治疗达标率高；心理平衡，精神状态良好，幸福指数高。健康素养具备率越高，居民的健康水平就会越高。

目前我国人群健康素养很低。

据报道，武汉市硚口区2012年对15~69岁居民的健康素养具备率调查，科学健康理念素养、传染病防治素养、慢性病防治素养、安全与急救素养和基本医疗素养等五个部分依次分别为14.8%、30.8%、9.0%、87.6%、61.6%，可见居民的慢性病防治素养具备率最低，慢性病是我国居民健康的主要杀手。近年《武汉市人群健康状况报告》显示，武汉成人超重率23.6%，肥胖率5.4%，超重、肥胖是糖尿病、心脑血管病高血压的独立危险因素，这种状况自然难以健康老龄化。

全国健康素养状况更不乐观。《首次中国居民健康素养调查报告》称：中国人具备健康素养的总体水平仅为6.48%，《2012年中国居民健康素养监测报告》，显示，只有8.8%的成人具备基本的健康素养。其中，具备基本健康知识及健康理念的人只占14.97%；具备健康生活方式的人占6.93%；具备健康行为及基本技能素养的人20.39%。人们习惯了有病再找医生，不重视预防。2015年3月16《中国妇女报》刊载《2013年全球疾病负担研究系统分析》报告表明，从1990~2013中国人健康问题发生五大变化，国人预期平均寿命延长8.6年，其中女性从70.2岁延长到80岁；中风成为国人最主要死因；全国居民慢性肾病致死率上升147%；阿尔茨海默病致死率上升121%，肺癌致死率增加103%。吸烟、过量饮酒、“三高”饮食、运动少、久坐、精神压力大等不良生活方式导致了2/3的慢性病发。九成国人健康素养不达标，知道必须定期健康体检，并懂得利用体检数据的人太少；不仅慢性病致死率成倍增加，农村也高发“富贵病”，而且对健康知识一无所知；滥用药物和（或）保健品的现象比比皆是。

我国的养老现状是：以居家养老为核心，社区养老为依托，机构养老为补充。养老机构不但“供不应求”，绝大多数是医、养分离。全国政协委员刘荣玉在2014年走访了约20家养老护理院，她了解到在我国各级、各类养老机构中，内设简单医疗室的不足60%，配备康复理疗室的不足20%，更谈不上专业医疗服务、卒中、心肌梗塞、糖尿病并发症、癌症等重大疾病的救治。分散的居家也难以进行提高居民健康素养的宣讲、培训工作。

其次，从我国老年慢性病发病状况不难看出，医养结合在养老、健康老龄化中不可或缺的地位。

当今五种慢性病（心脑血管病、糖尿病、癌、慢阻肺）是老年人的生命杀手，它们在我国，占总死亡率的80%，其中，心脑血管病占40%。2015年5.10.《生命时报》报道国家计生委统计，我国慢性病致死人数已占全国总死亡人数的86.6%。以下简介这些慢性病发病情况。

1、心血管病是老年人多发病。《中国心血管病报告》2012及2013分别于2013及2014年8月公布，我国现有心血管病患者2.9亿，平均每5个成人中就有1人患有心血管病，每年约350万人死于心血管病，相当于每十秒因此病死亡1人，心脑血管病发病率以每天两万人递增，发生率54%，死亡率45%，复发率42%，致残率75%，因心血管病我国每年损失5500亿美元。从第三届湖北省急诊心脏病学高峰论坛获悉，2010~2011十年间，心肌梗死住院患者翻了两翻，但其住院死亡率十年没有改善，这种悲剧现状必须尽快结束。

2、我国是糖尿病大国。据2013年版《2型糖尿病防治指南》，我国60岁以上老年人糖尿病患病率在20%以上。据美国2010年糖尿病诊断标准，我国糖尿病前期患病率为50.1%，有1.48亿糖尿病前期患者，其首要危害是糖尿病的后备军，，一般4年后，10.8%~20.9%进展为2型糖尿病，观察20年，91%成为糖尿病患者，美国内分泌学会指出，糖尿病前期患糖尿病的风险增加5倍！我国是糖尿病的重灾区，糖尿病发病已呈井喷之势，目前成人患者约有1.139亿人【1】，每天新发1万6千糖尿病患者，每天约有3000人死于糖尿病并发症。但是，我国糖尿病患者知晓率仅30.1%，控制率39.7%。

3、脑血管病占我国第一位死因：据调查，我国每年因脑血管病死亡165万人，每年新发脑卒中200万人，而且还以每年近9%的速率迅速增长。现在有脑血管病患者700万人，其中不同程度残疾450万。我国脑卒中不仅发病率高，每12秒有一人发病，而且有死亡率高（每2 1秒因此死亡一人，是欧美法达国家的4~5倍），复发率高（＞10%），致残率高（75%），三大特点。因此病造成经济负担400亿／年。

4、沉默杀手血脂异常。我国成人血脂异常检出率44.5%，其中男50.23%，女35.86%，以每年16%左右递增。目前有3亿多血脂异常患者，它是21世纪危害人类健康的沉默的杀手，是导致动脉粥样硬化、心脑血管病的罪魁。血胆固醇每升高1%冠心病事件发生的危险性可升高2%。我国早在2004年就制订了“中国胆固醇教育计划”（CCEP）,开始了CCEP项目，此项目负责人胡大一教授提出了“重视高血压、关注胆固醇，应对中国心血管病新浪潮”的理念。聘请了专家，培训了医师，制订了16个与血脂异常防治相关的共识和建议；项目组在2011年把每年5月18日设立为“血管健康日”，意指血胆固醇异常的临界值5.18毫摩尔/升，让大家记住不要超过，这一天开展大型公众教育活动，唤起大众对胆固醇危害的认识。

5、高血压正在引发全球性的健康危机，中国高血压联盟主席王文教授介绍，我国有3. 3亿多高血压患者，对高血压的知晓率仅为42.6%，治疗率34.1%，控制率9.3%。高血压导致心脑血管病高发，我国每年因心脑血管病死亡350万，其中一半以上与高血压有关。它可导致动脉硬化、损害心、脑、肾等吧器官，最终因心脑血管事件、肾功能衰竭而丧身。亚洲人血压每升高10毫米汞柱，脑卒中及心肌梗塞风险分别增加53%及31%；重度高血压患者，终末期肾病发生率是正常人的11倍；据《中国心血管病报告2011》披露，高血压已成为我国40岁以上人群总死亡的第一危险因素，血压在基线水平（120/80毫米汞柱）基础上，每升高10/5毫米汞柱，脑卒中增高8~10倍，急性心血管事件上升20%~30%，每年我国死于高血压并发症约150万人。治疗高血压医药费，每年400亿左右，已经成为重大的公共卫生问题。据研究，70%的脑卒中，50%的心脏病的发生都与高血压有关。用于高血压的医药费每年400亿。无论从健康或经济角度考虑，我们必须积极行动，大力防控高血压病。

6、老年失智症（老年性痴呆），是扼杀我国老年人健康的第四大杀手，60岁以上患病率平均约3.5%，其中，阿尔茨海默病（AD）2.43%，血管性痴呆（VD）1.15%,还有少量混合型痴呆(MD)及其他痴呆（如脑卒中后遗症、帕金森氏病晚期），这类患者我国已有6.7百万，在65岁以上人口中，每年以5~7%的速度增长，患病率高达5%，年增5岁则患病率上升一倍，85岁以上人群，患病率可达40%，老年失智症每年新增46万（每7秒增加一位），预计到2030年将达到1200万患者。

7、癌症危害健康巨大。根据全国肿瘤登记中心发布的《2012中国肿瘤登记年报》，每分钟就有6人确诊为癌症。同时，癌症种类也呈现地域化特点，食管癌高发区集中在河南等中原地区，肝癌高发区集中在东南沿海。从病种看，居全国恶性肿瘤发病第一位的是肺癌。全国肿瘤死亡率为180.54/10万，每年因癌症死亡病例达270万例。我国居民因癌症死亡的几率是13%，即每7至8人中有1人因癌死亡。近30年来，我国癌症发病率与死亡率一直呈持续增长趋势，全国癌症诊治每年花费数百亿元。卫生部疾病控制司慢性病控制处处长孔灵芝说，若不能有效控制，今后20年间我国癌症发病还将增加一倍。统计数据显示，我国的癌症发病率在过去30年增长了80%，癌症已成为我国因疾病死亡的第一大死因。

以上八种慢性病，是老年人罹患最多的，养老离不开医疗是不言而喻的。

第三、从老年病急性发作抢救“时间窗”之短，认识医养结合在健康老龄化中，有着“起死回生”，保障健康长寿的地位。

●脑卒中：缺血性脑卒中发病3~6小时以内，积极溶栓治疗，可降低死亡率、致残率；出血性脑卒中尽快到医院开颅，去除淤血块，结扎出血的血管，可减少对脑组织的压迫，挽救“半暗带”，降低死亡率、致残率。

●急性冠脉综合征：它包括急性心肌梗塞、不稳定性心绞痛、心脏缺血性猝死，约占冠心病的30%，发病急，抢救时间窗在2.5小时内。据2014年10月5日第三届湖北省心脏病学高峰论坛信息，2001~2010十年心肌梗塞住院患者翻了两翻，但住院死亡率未变，主要原因是患者到医院晚，超过了抢救时间窗。

●其它：动脉夹层破裂，急性腹腔血管栓塞，糖尿病急性并发症等都是需争分抢秒急救的，否则，难以救治成功，何谈健康老龄化？

第四、医养结合功能有利于慢性病的防治，促进健康老龄化。

老年慢性病，主要是生活方式病，是可防、可治的，但需要医疗机构指导、参与实施。这一工作是单纯养老机构不能完成的。世界卫生组织强调以生命全程观点看待老龄化，老年人不是一个均一的群体，而且随着增龄，个体差异有加大趋势。越来越多的研究及临床观察表明，一些慢性疾病（如糖尿病和心脏病）的初始危险，在青、中年期就开始了，它们在人体内悄悄地吞噬健康，到老年，一旦爆发，往往猝不及防，非死即残，因此，在生命各个阶段，尤其是在老年期进行干预，创建支持性的优良环境和促进健康的选择，对实现健康、成功老龄化是必不可少的基本条件，而医养结合机构就是能促进健康的养老优良环境，因为它是集养老全程生活照料、疾病诊疗和专业护理、康复、精神慰藉等为一体的医养结合型养老护理机构，能够经常观察、检查，便于发现疾病早期的蛛丝马迹，进行三级预防，做到疾病早发现、早诊断、早治疗；能够实施慢性病的正确管理；能够组织老年人进行各种健康锻炼、保健操等活动。这样，自然使老年人获得健康长寿，实现健康老龄化乃至积极、成功老龄化。

第五、从慢性病的“家庭帐”、国家帐“，来看医养结合在减轻疾病经济负担、促进健康老龄化的积极作用。

慢性病就像吞钱的老虎机，一个家庭，一人生病的医药、住院费用，误工费用，亲属的交通、住宿、误工费用，护工的费用等，往往花掉家庭全部积蓄，甚至倾家荡产，还有精神损失的成本。国家花费的直接成本、间接成本共计超过GDP增长。据卫生部卫生政策专家委员会委员、中华医学会党委书记绕克勤说，从2003年~2010年我国GDP从13.6万亿增加到 39.8万亿，增加1.93倍，而疾病的经济负担增加了1.97倍，超过GDP的增长。他说：“慢性病已成为造成我国人口贫困的重要原因之一“。卫生部一位”健康中国2020战略“研究课题组的专家说：”如果不采取积极的措施，慢性病的经济负担将吞噬掉经济发展的成果。“ 我国是慢性病数量增长最快的国家之一，在几十年完成了西方国家一、两百年才完成的疾病谱转换，传染病减少，慢性病劇增，所以急需调整慢性病的防控策略，以预防为主，这是巨大的工程，对慢性病多的老年人群体，医养结合机构是最适合的积极措施之一。

二、如何实施医养结合？

医养结合包括医养结合机构，也可仍然居家养老，以社区为依托，引进医疗保障，根据我国养老特点，目前难以建立医养结合机构适应需要，暂以居家养老引进医疗保障，作如下构想。

1、让多种健康保障以社区为单位“进驻”居家养老：这可靠政府、社会来实现。比如，各大型企业向社区捐赠，或政府购买医疗保健仪、理疗设备、自动体外除颤器（它是抢救室颤的最佳必要设备，因为室颤抢救最佳时间是发病最初的3~5分钟内，每延迟1分钟进行体外除颤或人工心肺复苏，心源性猝死的生存率就降低10%，若在患者倒下后3分钟之内实施体外除颤，可使患者生存几率提高到74%，但是，到大医院去实施体外除颤平均最快也要15分钟左右，社区有自动体外除颤器，利于提高抢救成功率。国外大商场、超市都有。）等医疗保健设施，全社区居民可以方便地受益。

2、以社区医院为核心，组织多种形式的卫生宣传活动：宣传展板，健康讲座，老年大学健康课，不定期义诊，健康咨询（心理及身体），社区信息报等，以提高居民的健康素养。以上工作，可以招募退休和（或）在职医务工作者志愿参加。湖北省武汉市宝丰社区、百步亭社区，就很好地开展这些工作。宝丰社区在社区领导关心、支持下，给予两间办公场所、家具，5个老教授志愿参加成立心理咨询中心，每天有人进行心理咨询，深受居民喜爱和好评。百步亭社区发起“志愿武汉”医疗咨询。这些都是良好的开端。

3、各级工会有计划分期、分批义务组织培训医养结合机构需要的护理员、急救员；大医院、医学院校也开展学历教育、或非学历教育的医养结合机构所需要的各种人才，以适应需求。

4、政府有计划投入医养结合机构的建设。

2015年3月，李克强总理在政府工作报告中指出：“健康是群众的基本需求，我们要不断提高医疗卫生水平，打造健康中国”。健康中国自然包括占总人口12%以上的老年人，只有医养结合机构，才能为老年人提供良好的养老及医疗环境，才能方便地提供完善用药保障，才能有周到的心理关怀及支持心理辅导，才能对失能、半失能的老人给予良好陪护，才能实施所有医疗、养老分割所不能完成的，对老年人的健康老龄化所必须的条件。

5、以社区、社区医院、医养结合机构为核心，组织工作人员和（或）志愿者，对居民入户随访、进行个别健康咨询，心理辅导、“话疗”，必要的体格检查（如指导正确检测血压、血糖等），实现居家养老有健康照料。

6、各电视台开设养生课堂，在方便老年人收看的时间定时播放。如北京电视台的《养生堂》就深受老人喜爱。医养结合机构更有利于组织老人收看，提高健康素养。